Як користуватися полісом медичного страхування: практичні рекомендації
Сьогодні все більше українців переконуються у тому, що медичне страхування (безперервне страхування здоров'я) стає найбільш ефективною інновацією вітчизняної системи охорони здоров'я. Адже передбачає, що страхова компанія організовує, оплачує та контролює якість наданих застрахованому медичних послуг при гострому захворюванні, загостренні хронічного захворювання, травмі, отруєнні або інших наслідках нещасного випадку.
Програма страхування
Межі надання медичних послуг чітко зафіксовані договором страхування. Невід'ємною частиною договору є програма страхування. Вона, як правило, має декілька субпрограм.
Субпрограма “Стаціонарне лікування” передбачає організацію та оплату медичних послуг при госпіталізації застрахованого в екстреному або плановому порядку.
Згідно з субпрограмою “Амбулаторне лікування” організовується та оплачується застрахованому надання амбулаторних медичних послуг, лабораторних та інструментальних досліджень, як в умовах медичних закладів, так і на дому.
За субпрограмою “Невідкладна (швидка) допомога” надаються послуги швидкої медичної допомоги при виникненні стану, який загрожує життю застрахованого та потребує негайного медичного втручання.
Відповідно до умов субпрограми “Медичне забезпечення” страховик оплачує вартість лікарських засобів, призначених лікарем та придбаних в аптечній мережі на суму, зазначену у програмі страхування.
Читайте: Кому сьогодні вигідно корпоративне медичне страхування
Дії застрахованого для отримання медичної послуги
Якщо у людини, яка має поліс медстрахування, виникли проблеми зі здоров'ям, вона перш ніж роботи будь-які дії, має звернутися (зателефонувати) до страхової компанії. В компаніях для цього працюють цілодобові консультативно-диспетчерські центри. Номер телефону для звернення обов'язково зазначено у страховій картці.
Також за допомогою страхової картки здійснюється ідентифікація застрахованого при зверненні до страхової компанії. Цей документ посвідчує його право на отримання медичної допомоги та послуг за договором медичного страхування. Страхову картку не можна передавати іншим особам для отримання ними медичної допомоги та послуг. А при зверненні до медичних закладів потрібно пред’явити її разом з посвідченням особи.
Звернутися до страховика з повідомленням про страховий випадок може як застрахована особа, так і людина, яка діє в її інтересах (родич, знайомий, лікар). Страховику при зверненні повідомляється: прізвище, ім’я та по батькові застрахованого; номер страхової картки; причина звернення; місце перебування та номер контактного телефону.
На підставі отриманої у зверненні інформації та з’ясувавши необхідні додаткові відомості лікар-координатор:
-
викличе бригаду швидкої медичної допомоги;
-
організує консультацію відповідного фахівця поліклініки або планову госпіталізацію;
-
надасть консультацію по телефону.
Якщо за життєвими показниками госпіталізація до медичного закладу з переліку, визначеного договором страхування, неможлива, застрахований госпіталізується до найближчої до його місця перебування лікарні з наступним переведенням до базового лікувального закладу.
В усіх інших випадках лікар-координатор СК визначає медичний заклад для надання медичної допомоги по кожному конкретному страховому випадку, керуючись характером клінічної проблеми, технічними можливостями конкретного медичного закладу, побажаннями застрахованого в межах та на умовах договору та програми страхування.
У випадку виникнення при зверненні до медичного закладу організаційних або інших питань необхідно терміново звернутись до страхової компанії.
Погоджувати з лікарем-координатором страховика слід придбання будь-яких медичних препаратів та пристроїв, отримання будь-якого роду медичних послуг, навіть якщо вони були призначені лікарем, а також механізм їх оплати.
Якщо немає можливості звернутися до страховика
За умови фізичної неможливості зв’язатися з лікарем-координатором СК (втрата свідомості або стан порушеної свідомості) допускається надання необхідних послуг лікарями екстреної медичної служби без попереднього узгодження зі страховою компанією. Проте за першої нагоди необхідно повідомити про такий випадок лікаря-координатора страхової компанії. Це вигідно, насамперед, застрахованому, бо страхова компанія буде контролювати якість наданих медичних послуг та візьме на себе фінансові витрати відповідно до договору страхування.
Якщо при настанні страхового випадку застрахований самостійно сплатив за медикаменти та медичні послуги, можливе відшкодування фактично понесених ним витрат. Для цього страховику потрібно надати:
-
оригінал заяви застрахованої особи про настання страхового випадку;
-
документи, які підтверджують факт настання страхового випадку (медична довідка або виписка з історії хвороби з переліком призначених медикаментів);
-
документи, які підтверджують факт понесення фінансових витрат (оригінали платіжних документів із зазначенням медичних послуг та медикаментів і їх кількості);
-
документи, які ідентифікують фізичну особу (копія паспорту та ідентифікаційного номеру застрахованої особи та/або вигодонабувача, для неповнолітніх – копія свідоцтва про народження).
Надати документи на відшкодування можливо як в офісі страхової компанії в робочі години, так і поштою на адресу страховика (рекомендованим листом з переліком документів).
Згідно правил страхування на розгляд документації та складання страхового акту передбачено 15 робочих днів. У випадку відмови у страховій виплаті протягом ще 10 робочих днів страховик повинен надати письмову відповідь стосовно причини відмови. Якщо страховик визнає подію страховим випадком, то має 15 робочих днів на здійснення виплати з дня отримання заяви на відшкодування.
Заява на відшкодування надається тільки по завершеному страховому випадку та виключно за підписом застрахованої особи. В ній також вказується рахунок застрахованої особи для переказу страхового відшкодування. Інша людина може надати таку заяву лише при наявності нотаріально завірених довідки про право на спадщину або доручення.
Читайте: Юлия Добренкова: Мы видим перспективу в развитии медицинского страхования
Юлія Добренкова, генеральний директор страхової компанії "КРОНА"
