Хаос наступит: о “международных” протоколах Минздрава
Задали мне тут вопрос: мол, ну хорошо же, счастье же какое - Минздрав разрешил врачам использовать импортные гайдлайны. Что не так? Вот вроде бы тема - жеваная множество раз и всем вроде бы понятная. Ан нет.
Одна из самых больших проблем с командой Супрун: они декларируют и даже обещают и инициируют правильные зачастую вещи - и тем и привлекают адептов и сторонников. В этом нет ничего зазорного.
Проблема, что такие адепты дальше, как правило, не вникают. Всепобеждающий тезис "а что, раньше лучше было? а что, сейчас работает?" - без комментариев. Если работает из рук вон плохо, это не значит, что будет лучше, если не будет работать вовсе.
Во-первых, декларируется и обещается только часть необходимых действий/реформ - и отсутствие после пунктов А и Б пунктов В и С делает систему неработоспособной. И не надо про "не успели и времени было мало" - и не собирались.
Во-вторых, исполнение вроде бы декларативно правильных и симпатичных вещей - ужасающее. Нет финансирования, не готовы или некачественны подзаконные акты, нет понимания, на что они вообще нужны, и какие закладываются коррупционные рычаги.
И непосредственно к вопросу о разрешении использовать иностранные гайдлайны (спасибо, что не "протоколы"). Хорошо? На первый взгляд - супер! Публика довольна - теперь наши врачи-неучи наконец-то прочитают, как надо лечить!
Но собака зарыта в деталях.
Раньше кто-то запрещал врачам искать информацию в импортных гайдлайнах и использовать ее в своей практике? Нет. И многие так и делали.
Более того, большинство наших клинических протоколов не написаны "на коленке" с вписанием туда всего, за что заплатила фарма (как нередко, по слухам, бывает в России) - это и есть перевод, адаптация и разжевывание для любого врача рекомендаций профильных зарубежных ассоциаций.
Отмечу еще раз - для любого врача. А не только в совершенстве владеющего европейскими языками. Понятно, что владеть языками желательно и хорошо. Но, простите, это не есть на сейчас обязательное требование.
Большинство лекторов на конференциях и курсах также всегда стараются подчеркнуть, что а вот в Европе/США только что выпустили новое руководство - вот такие отличия от прежних, обратите внимание.
Дальше. Что такое Клинический Протокол? Это обязательное к выполнению руководство для любого врача и в любого уровня клинике. Это "должно быть сделано обязательно и не меньше чем".
Больше - пожалуйста, можете читать и использовать импортные статьи, применять. Разве что пациент/страховая скажет: "А почему я заплатил за ваши выкрутасы больше чем мог бы?". Но обязательная протокольная часть должна быть выполнена в первую очередь.
Кстати, просто так брать и публиковать, переводить, использовать такие рекомендации далеко не всегда можно: нужно как минимум запрашивать разрешения, а то и платить. Уверена, что в случае с уже имеющимися национальными протоколами все формальности были выполнены.
Как быть теперь отдельным врачам или клиникам? Не будет ли ситуаций, когда им предъявят иски и счет за использование без разрешения чужого интеллектуального продукта?
Что получается теперь. Обязательного Протокола, гарантирующего некий объем обследований и помощи, нет. Каким образом пациенту ориентироваться, все ли для него сделали, что было нужно, правильно ли лечили?
Читайте: Обіцянка МОЗу завершити реформу первинки до 2019 року залишилася тільки словами
Даже в США, как минимум, две ассоциации онкологов - и они выпускают достаточно отличающиеся рекомендации. Как врачу выбрать по рекомендациям какой ассоциации/страны ему вести пациента? Что первое попалось? Что понравилось? Что написано на том языке, который он знает? Где упомянуты препараты, которые доступны здесь?
А пациенту как потом понять правильный выбор врач сделал или нет? Никак. Теперь врач всегда сможет сказать: “А вот я делал, как мне показалось правильным, и вон там в гайдлайне из (...) написано что так можно было. А то, что там потом в этом гайдлайне из (...) упомянуты второй очередью исследования, которых в населенном пункте ... нет и никогда не будет, и медикаменты, которых на нашем рынке даже не регистрировали - так это не мои проблемы, я ж написал что потом нужно делать то-то и то-то, а то, что этого нет - ну, пусть едет в страну (...), какие ко мне вопросы?”.
И вопросов к нему действительно никаких. Ему Минздрав разрешил так делать.
Отдельный вопрос об ответственности за неправильный или неправильно понятый перевод с иностранного языка. МОЗ не взял на себя ответственность выбора конкретных гайдлайнов как тех, на которые нужно ориентироваться. Труды и расходы по переводу тоже не взял.
Могут быть вполне добросовестные ошибки. Нам недавно один из лекторов приводил пример, как в статье в известном журнале лет двадцать (если не намного больше) назад неправильно перевели (не разобравшись с грамматической конструкцией) повышенный или пониженный уровень калия - и на основании этого были сделаны выводы, которые привели к тому, что рутинно и практически повсеместно пациентам с фактически высоким уровнем калия калий вводили дополнительно, с риском для жизни.
Именно поэтому ВОЗ рекомендует иметь внутри каждой страны адаптированные протоколы:
- права на их использование приобретены или получены по запросу;
- перевод проверен на правильность (и люди, работающие над протоколом, и Минздрав, утвердивший протокол, несут ответственность);
- "адаптированный" значит проверенный на выполнимость: в протоколе (обязательном к исполнению!) не может быть того, чего нет в наличии на территории страны (методик обследования, аппаратуры или лекарств).
Без этого и врач беззащитен перед претензиями и преследованием, и пациенту крайне сложно что-то понять и доказать.
Лучше бы Минздрав вместо введения по сути медицинской анархии проявил чудеса работоспособности - и утвердил наконец уже готовые национальные протоколы, которые лежат у него не утвержденными.
Читайте: Більшість областей України залишиться без нових “швидких”
К слову, некоторые наши протоколы буква в букву повторяют рекомендации европейских и американских ассоциаций. Это миф и вранье, что наши протоколы - устаревшие и тиражируют еще советские методики. Их начали делать уже после развала Союза. Плюс в основном это адаптация западных стандартов диагностики и лечения. Плюс их регулярно пересматривают и обновляют.
А может быть другой подход, без утвержденных и обязательных для всех протоколов, бывает ли так?
Бывает. Но отсебятину для каждого врача все равно не предполагает. Врач может быть членом ассоциации (помните, у американских онкологов минимум две?) и руководствоваться стандартами, принятыми и разработанными этой ассоциацией.
Или клиника может сама разработать и применять свой внутренний протокол (раньше они назывались локальными, были обязательны к разработке и обязательно должны были основываться на имеющихся национальных - при их наличии. Теперь их и их обязательность тоже отменили, введено понятие "новые протоколы" (обязательные?) или перевести и адаптировать под свое оборудование импортный гайдлайн (видимо, самостоятельно получив добро на это у владельцев интеллектуальной собственности).
Да, это тоже путь. И Минздрав своим решением открывает ему дорогу.
Но дьявол опять в деталях.
1. Наверное, логично было бы сначала разрешить клиникам и ассоциациям (которых на самом деле действующих и обладающих полномочиями реальными устанавливать правила и стандарты лечения нет, не дали им пока что (?) таких прав), а лучше - настоятельно поручить разработать свои стандарты или адаптировать импортные. И дать на это время, переходный период, а не вносить хаос подобными решениями.
2. Стоит задуматься о том, что получение разрешения, перевод, адаптация, разработка собственных стандартов - это дополнительные (и немалые) затраты и время. Это бремя или будет дополнительно и безоплатно возложено на работников (с соответствующим качеством выполненной этой и основной работы) или (лучше) должны быть наняты специально обученные люди. Где их взять в нужных количествах? Кто компетентен оценить и проверить их работу? Понятно ли, что затраты на это все будут переложены на конечного потребителя - пациента?
3. Клиники, по сути, с введением такой системы ни перед кем и ни за что не отвечают. Главное, что они следовали ими же разработанным правилам. Ну, как пищевые фабрики кладут пальмовое масло, потому что так можно по внутренним ТУ. А Минздрав самоустранился от формирования правил игры и контроля их соблюдения. Теперь можно все, лишь бы денег хватило.
В таком случае основная ответственность ложится непосредственно на пациента. Именно он теперь должен мониторировать отзывы и принимать взвешенное решение куда он отправится за помощью. И законодательно, вроде бы, такая возможность - выбора врача или клиники - у него есть.
Вот только насколько она реализуема? Логистически, финансово?
Плюс - пациент априори не владеет всей необходимой информацией, чтобы выбрать клинику или врача, работающих по лучшим для него стандартам. Он будет ориентироваться на то, где объясняют понятнее, интерьер лучше, знакомые похвалили и пр.
И вот тут бы Минздраву с его утвержденными стандартами выступить арбитром и опорой. Но нет, не хочет, видите ли.
Пока что все в основном продолжают по инерции работать как работали раньше.
Хаос, я думаю, начнется немного позже.
Читайте: Медреформа: навіщо Україна наступає на польські граблі
Наталья Безмен, терапевт, эндокринолог
Источник публикации
