Фінанси і нюанси: як перебігатиме реформа медзакладів на Київщині

Медичні заклади Київщини, що віднині мають статус комунальних некомерційних підприємств, починають працювати за новими правилами. Новації традиційно породжують безліч гарячих питань. Як проходитиме фінансування, для чого медикам накажуть записувати на відео лікарню і пацієнтів, а також що таке медичний пакет – з’ясовувала KV.

Як стало відомо KV, 10 лютого 2020 року у приміщенні Київської облдержадміністрації (КОДА) відбулася нарада з питань підготовки комунальних некомерційних підприємств охорони здоров’я до укладення договору з Національною службою здоров’я України (НСЗУ) в рамках впровадження медичних гарантій. 

У нараді взяли участь міністерка охорони здоров’я Зоряна Скалецька, в.о. голови НСЗУ Оксана Мовчан, перша заступниця голови Київської обласної ради Тетяна Семенова та керівники медичних закладів регіону.

У порядку денному наради розглядали, зокрема, такі питання, як новий підхід до фінансування закладів після їх переходу на модель некомерційних, як вони функціонуватимуть в новій системі, як тепер керівники КНП будуть писать фінплани та інше. 

Фінансування

Експерт Офісу реформ МОЗ Матвій Хренов розповів, як саме проходитиме фінансування некомерційних підприємств. 

За його словами, медичну субвенцію з держбюджету реформовані заклади охорони здоров’я перестануть отримувати з 1 квітня цього року. Далі включається система, заради якої і проводили реформу — тобто фінансуватиме всіх Національна служба здоров’я. 

Медпідприємства, які пройшли процес перетворення та заключили договір із НСЗУ, отримуватимуть кошти залежно від кількості т. зв. медичних епізодів. Такий епізод починається з прийняття пацієнта на лікування і закінчується його випискою (генеруванням форми №66), наприклад, якщо його було прийнято на стаціонар. 

Експерт наголошує, що багато суперечливих моментів враховано: наприклад, при переведенні пацієнта з однієї лікарні до іншої кошти за медичний епізод отримають обидві. Що стосується випадків, коли один пацієнт в одній лікарні отримує кілька видів лікування (різні пакети послуг), то лікарня отримує фінансування згідно кожного з задіяних пакетів. А у разі смерті пацієнта в процесі лікування лікарня все одно отримує фінансування, бо має закрити історію його хвороби (та ж сама форма №66). 

“Ваша частина коштів розриватись не буде, головне тут те, що вести документацію потрібно правильно і робити це ви будете в електронному вигляді. Заклади, які будуть зловживати цим, стануть першими на проходження перевірки — бо усі дані збираються централізовано, і відхилення від середніх показників серед лікарень України буде чітко видно”.

---

За його словами, на амбулаторному та госпітальному рівні є як базові, так і пріоритетні послуги. До останніх в амбулаторній допомозі включено гастро-, колоно-, бронхо-, цисто- та гістероскопію, в госпітальній — пологи, неонатологію, гостре порушення мозкового кровообігу та інфаркт міокарда. 

“До них є вимоги: зокрема, відеофіксація та архівація терміном на два роки. Фінансування проходитиме у вигляді оплати за надану послугу. Якщо у закладі немає обладнання, яке не відповідає вимогам для надання пріоритетної послуги, це не означає, що воно не працюватиме — воно працюватиме в рамках загального пакету, допоки не буде отримано пріоритетного [після оновлення обладнання]. У госпітальному пакеті працюватиме система 60/40, де 60% — з глобального бюджету, розрахунок від кількості наданих послуг за минулий період, а інші 40% є умовними і залежатимуть від кількості послуг, наданих за звітний період”, — наголошує Матвій. 

Розповів він і про формування внутрішнього бюджету лікарні та платні послуги, які можуть стати одним з джерел його наповнення.

“Раніше основним фіндокументом був кошторис, тепер бюджет. Принципова різниця полягає у тому, що кошторис — це про майбутнє, де ви знали, скільки коштів на які статті видатків ви будете мати. Обсяг фінансування бюджету ж напряму залежатиме від дій, які ви будете вчиняти. Першим джерелом його наповнення буде програма медичних гарантій. Другим — місцевий бюджет і регіональні програми. 

Третім можливим джерелом можуть стати платні послуги. Їх умовно можна поділити на дві частини: медичні і немедичні. До других відносяться палати покращеного перебування, покращене харчування, транспортні послуги тощо. Також це господарська частина, яка залежить від самої лікарні — наприклад, створення центру харчування абощо. Медичні ж, по-перше, мають 20%-ве обмеження і в Комітеті в першому читанні розглянули наразі його зняття, ми очікуємо, що до 1 квітня воно буде зняте. 

Важливо, що після 1 квітня будь-який пацієнт, який звертається до вас за допомогою, може бути платним пацієнтом. Зробіть йому можливість сплачувати за надані послуги в касу офіційно. Саме з 1 квітня трансформація тільки почне розгортатися”, — відзначив експерт. І додав пораду інвестувати лікарням у себе:

“Для того, аби зробити ваш заклад успішним і спроможним, я радив би інвестувати і робити основні зусилля на ваших сильних сторонах. Ви знаєте, які відділення та які лікарі у вас найкращі, до кого частіше за все ходять пацієнти. В першу чергу, спрямуйте зусилля туди — розриватися на все у вас не вистачить ані часу, ані ресурсів. Використовуйте передові методи лікування. Одному і тому ж пацієнтові дві лікарні, наприклад, можуть зробити операцію класичним методом або новітнім. У першому випадку він лежатиме у вас на реабілітації сім днів, у другому чи не на наступний день може піти додому. Уявіть собі операційні видатки в обох цих випадках при однаковому тарифі. 

Не забувайте про можливості оптимізації: одне чи кілька відділень двох лікарень, що стоять поруч, є сенс об'єднати, тому що якщо одна з них більша, конкуренцію їй менша не складе і буде просто підвищувати собівартість своїх послуг. Собівартість — дуже мобільна штука”.

Під кінець виступу Матвій Хренов наголосив, що НСЗУ опублікувала низку тренінгів, які за потреби керівники можуть пройти онлайн.

Фінансові плани

Радниця з фінансових питань Проекту USAID “Підтримка реформи охорони здоров'я” Наталя Коваленко розповіла про деякі нюанси навколо фінансових планів і як тепер (та для чого) КНП мають їх складати.

По-перше, каже Коваленко, сам по собі фінплан є індикатором того, что лікарня є саме неприбутковим підприємством — а отже, не сплачує податок на прибуток. Цей статус, утім, лікарня за певних обставин може втратити — якщо прострочить його подання або направлятиме свій прибуток власнику (у випадку Київщини — Київській обласній раді). Роль власника — контроль спрямування витрат підприємства: чи доходи та видатки відображають, як каже радниця, статутну діяльність лікарні і чи може вона надавати послуги населенню. До того ж, у фінплані КНП зазначатиме усі свої видатки — для того, аби мати можливість витрачати кошти за усіма запланованими напрямами. 

“Фінплан — це інша історія [ніж кошторис]. Він дає більше можливостей відобразити всю вашу діяльність. У кошторисі мова йде більше про медичні субвенції. У фінплані — це всі ваші доходи і податки, як у підприємства, причому усі види доходів, які не заборонені законодавством. Платні послуги, надходження в рамках програм, благодійна допомога, тощо. І всі видатки, які необхідні для надання послуг. Зобов'язання надавати фінплан випливає з Господарського кодексу, згідно якого він має щорічно затверджуватися, причому з щоквартальною розбивкою”.

Взагалі інформація, що повинна там міститися, включає:

• очікувані доходи (договір з НСЗУ, місцеві програми, оренда майна, надання платних послуг тощо);

• очікувані витрати (заробітна плата, витратні матеріали, капітальні витрати, закупівля обладнання тощо);

• фінансові результати діяльності (валовий дохід, результат від операційної діяльності, фінансовий результат від діяльності (прибуток чи збиток));

• обов’язкові платежі КНП до бюджету; 

• індикатори та коефіцієнти для аналізу фінансового плану та звіту про його виконання;

• дані про персонал.

Причому у фінплані доходи можуть не відповідати видаткам, на відміну від таких даних у кошторисі.

Якщо закладові не вистачає коштів і він звертається до облради, аби вона виділила гроші з бюджету, то він має це відобразити у фінплані, що саме треба покрити за рахунок цих коштів і як саме гроші будуть направлені. Зміни до фінплану на даному етапі керівникам дозволять вносити лише двічі на рік його затвердження (а у разі отримання додаткових доходів — не частіше 11 разів на рік). Поки так, адже, на відміну від Полтавської області, яка стала пілотною у рамках реформи, пояснює Коваленко, медики Київщини ще не мають досвіду роботи за нових умов. Процедура внесення змін така ж, як і при затвердженні фінплану.

“Наразі керівники закладів охорони здоров’я, складаючи фінплан, стикнуться з невизначеністю розміру тарифів на медичні послуги, неточною чисельністю населення, що звертатиметься за умов вільного вибору, та змінами до системи оплати праці, які ще не відпрацьовані. Утім, — каже радниця, — управлінські команди роблять перші кроки в створенні нових систем, зокрема, по-новому планують діяльність, впроваджують новий підхід до фінансового планування та нові системи бухгалтерського та управлінського обліку. Але наразі економісти не мають достатніх знань та навичок роботи в нових умовах”.

Щодо звітності про виконання плану: вона має бути оприлюднена на сайті самого КНП та на офіційному веб-сайті відповідного підрозділу органу місцевого самоврядування, що здійснює функції з управління підприємством. Річна звітність має бути оприлюднена не пізніше 28 лютого наступного за звітним року і є обов’язковою — на відміну від щоквартальної, рішення про публікацію якої залишається за власником (у випадку Київської області — Київоблради). 

Відповідальність за складання, виконання і звітування за фінансовим планом несе керівник підприємства. На ньому також відповідальність і в випадках, коли у зволіканні з поданням плану є провина закладу.

Керівник, до речі, перестає бути єдиним суб’єктом декларування — тепер разом із ним свої щорічні декларації про доходи подають головний бухгалтер, члени наглядової ради, інших органів та інші посадові особи відповідно до статуту. Правила подання щорічної, а також декларації кандидата на посаду, перед прийомом на роботу та після звільнення не змінюються.

Що стосується платних послуг, згаданих вище, їх вартість визначатиметься одним з трьох шляхів. За першим її визначатиме для медичних закладів орган місцевого самоврядування — зокрема, він встановлюватиме порядок визначення цін і тарифів. За другим — цей порядок на розгляд органу місцевого самоврядування готуватимуть медзаклади. І є третій, згідно якого заклади самі визначатимуть та встановлюватимуть вартість свої платних послуг, і затверджуватимуть наказом керівника КНП. Але за умови, що засновник передбачає це у статуті підприємства.

Утім, Коваленко зазначила одну невизначеність у законодавстві: у той час як Закон “Про місцеве самоврядування” покладає обов’язок встановлення тарифів на низку видів послуг на місцеві ради, постанова Кабміну від 25 грудня 1996 р. №1548 обов'язок затверджувати тарифи платних медичних послуг покладає саме на адміністрації. Але у 2015 році Вищий адмінсуд у своєму рішенні вказав, що “до інших послуг суди попередніх інстанцій обґрунтовано віднесли і послуги у сфері охорони здоров'я, на підставі того, що законодавець не виділяє повноваження міської ради або виконавчого комітету у сфері ціноутворення у галузі охорони здоров'я в окрему правову норму та не регулює їх якимось особливим чином”. 

Як далі зазначає фахівець, адміністрації не матимуть повноважень про затвердження цих тарифів для підприємств, що уклали договір із НСЗУ. 

Також, що стосується розрахунку зі сторони отримувача послуг, медичні послуги (у тому числі послуги з проведення медоглядів) не входять до переліку тих, що мають проходити через реєстратор розрахункових операцій (РРО, або просто касовий апарат). Входять, утім, усі інші. 

За новими правилами, після перетворення медустанови в комунальне некомерційне підприємство оплата праці працівників переходить в сферу договірного регулювання. Це означає, що кількість пацієнтів, які обрали сімейного лікаря, буде враховуватися при визначенні розміру його посадового окладу або додаткових виплат у вигляді доплат або надбавок до посадового окладу. Таким чином, оплата праці співробітників КНП виконуватиметься на основі колективного договору і не залежатиме від обласного бюджету, а премії та надбавки за вислугу років обов’язковими для КНП не вважаються. 

Премії керівник підприємства визначає за поданням комісії з урахуванням вимог того ж самого колективного договору. Прийняття керівником підприємства рішення про зменшення розміру премій, позбавлення працівників премій не можна кваліфікувати як погіршення умов оплати праці, про яке працівник повинен бути заздалегідь попереджений.

“Запам’ятайте донести до своїх працівників, що ви вже не бюджетна установа, ви — комунальне некомерційне підприємство. Для вас дуже багато змінюється, буде дуже багато додаткової роботи, але первинна медична допомога вже цей етап пройшла, успішно трансформувалася, і я дуже сподіваюся, що ви теж це пройдете”, — закінчила виступ Наталя Коваленко. 

Нагадаємо, в квітні 2017 року уряд затвердив документ "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров'я" (№2309а-д, прийнятий 06.04.2017 року). Документ містить методичні рекомендації, які "допоможуть змінити господарсько-правовий статус комунальних закладів охорони здоров'я шляхом їх реорганізації з бюджетних установ у комунальні некомерційні підприємства". 

Як повідомив на брифінгу заступник Міністра охорони здоров'я України Павло Ковтонюк, права медустанов після реорганізації розширюються до рівня всіх інших суб'єктів господарювання України. Сюди входить право підписувати контракти, мати свій рахунок і встановлювати рівень заробітної плати працівників без прив'язки до тарифної сітки. 

Згідно з документом, медичні заклади отримують право створювати об'єднання з іншими установами, які також діють в статусі підприємства, з метою перерозподілу функцій між ними і загальної оптимізації використання матеріальних, людських і фінансових ресурсів. Також медустанови отримують можливість наймати за договорами підряду лікарів фізичних осіб-підприємців (які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію на здійснення господарської діяльності з медичної практики). 

Джерелами фінансування закладу, перетвореного в комунальне некомерційне підприємство, можуть бути як бюджетні кошти, так і кошти юридичних і фізичних осіб. Процес реорганізації медзакладу з бюджетної установи в комунальне некомерційне підприємство має багато етапів і може тривати від 6 місяців до року.

Нагадаємо, що першим КНП на Київщині стала Броварська центральна районна лікарня. Таке рішення було прийнято ще у липні 2018 року Броварської міською радою. 

Читайте: Центральная Броварская больница стала некоммерческим КП

А у ланці первинної медицини повний перехід першим завершив Київський обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. Вони також стали у першій п’ятірці тих, хто підключився до так званої е-централі — електронної системі для невідкладної допомоги "Централь 103".

Читайте: Киевский областной центр экстренной медпомощи станет первым некоммерческим учреждением на Киевщине

На останньому черговому засіданні КОР 19 грудня депутати підтримали створення трьох некомерційних комунальних підприємств: “Київський обласний лікарсько-фізкультурний диспансер”, “Київський обласний центр охорони здоров’я матері і дитини” та “Обласний дитячий санаторій “Поляна” і, власне, “Київський обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф”.

А на позачерговій сесії КОР у січні 2020 року депутати розглянули питання створення некомерційних підприємств “Київський обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф”, “Київська обласна клінічна лікарня" і "Київський обласний онкологічний диспансер”. 

Читайте: Київоблрада перетворить ще три медзаклади на некомерційні компідприємства 

Фото: KV

КиевVласть